Proktologische Praxis Freiburg

Operationsschritt 1 Ein Gleitmittel und die vorsichtige digitale Dehnung des Analkanals erleichtert das Einführen des Circular Analdilators (CAD 33), mit dem der Anal- und Hämorrhoidalprolaps nahezu vollständig reponiert wird. Nach Entfernen des Obturators fällt das prolabierende Gewebe der Hämorrhoiden in das Lumen des Analspeculum. Der transparente Kunststoff des Instrumentes erlaubt die Erkennung der Linea dentata in reponiertem Zustand. Die Fenster in dem äußeren Trichter des Speculum erlauben die Fixation mit zwei Backhaus-Klemmen oder Nähten.

Operationschritt 2 Durch das Einführen des Tabaksbeutelnaht-Anoskops (PSA 33) in den Circular-Anal-Dilator werden etwa 2/3 des Prolapses verdrängt, um die Tabaksbeutelnaht oberhalb des Randes des transparenten Analtubus im Blickfeld des verbleibenden Prolapsanteils legen zu können. Dabei sollte die Tabaksbeutelnaht (Prolene 0) nur Mukosa an der Basis der Hämorrhoiden - etwa in Höhe des anorektalen Übergangs - mit dem zuführenden Arterienast der Art. rectalis superior greifen, jedoch nicht die Muscularis propria! Die Naht muß nicht komplett submukös geführt werden, es genügt meistens - auch bei asymmetrischem Prolaps - die Hauptsegmente der Hämorrhoidenbasen und größere Satelliten zu fassen. Die Tabaksbeutelnaht sollte jeweils so hoch gelegt werden, daß bei Hereinziehen des Gewebes in das Staplergehäuse vom Außenrand des Staplers noch 1-2 cm Epithel oberhalb der Linea dentata verbleiben. Durch schrittweises Drehen des Tabakbeutelnaht-Anoskops im transpareten Analtubus kann die Tabaksbeutelnaht zirkulär gelegt werden. Das fakultative Legen einer 2. Tabaksbeutelnaht verbessert den Effekt in bestimmten Fällen, reduziert besser das hyperplastische Hämorrhoidalgewebe und optimiert die Retraktion des Prolapses.

Operationsschritt 3 Nach Entfernen des Tabaksbeutelnaht-Anoskops wird der Stapler (HCS33) vollständig aufgedreht, die Andruckplatte durch den in situ belassenen Analtubus bis oberhalb der Tabaksbeutelnaht eingeführt und diese über dem Zentraldorn nicht zu fest geknotet, damit die Tabaksbeutelnaht mit dem Gewebe auf dem Zentraldorn unter Zug nach unten gleiten kann. Die Fadenenden werden dann mit dem Fadenfüher (ST100) durch die seitlichen Kanäle des Staplers nach unten gezogen.

Operationsschritt 4 Die Fadenenden werden außen nochmals geknotet oder mit einer Klemme gehalten. Während des Zudrehens des Staplers wird dieser mit sanftem Druck in den Analkanal vorgeschoben und durch Zug an den Fadenenden das Gewebe in das Staplergehäuse hineingezogen.

Operationsschritt 5 Unter weiterem Schließen des Staplers auf die engste Klammerstellung und gleichzeitigem Zug an den Fadenenden wird der Stapler ausgelöst, damit der im Staplergehäuse befindliche Gewebsring herausgeschnitten und die Mucosa durch die Klammernahtreihen wieder anastomosiert. Nach Auslösen des Staplers sollte beim Entfernen auf ein Einklemmen von Schleimhaut zwischen Staplerkopf und Analtubus geachtet werden, evtl. müssen Stapler und Analtubus zunächst miteinander entfernt werden. Durch nochmaliges Einführen des Analtubus kann die Klammernahtreihe inspiziert, eine notwendige Umstechung bei persistierender Blutung sofort gelegt werden, wobei der Einsatz des Tabaksbeutelnaht-Anoskops, eines Parks-Retraktors oder eines Vaginalspeculums hilfreich ist.

Operatives Ergebnis Die beschriebene Operationstechnik mit dem PPH Operations-Set (PPH01) gewährleistet eine korrekte Platzierung der Tabaksbeutelnaht und damit die Lage der Klammernahtreihe oberhalb der Linea dentata im insensiblen Bereich. Der transparente Analtubus schützt den Sphinkterapparat und das Anoderm bei gleichzeitiger Reposition des Prolapses. Das Tabaksbeutelnaht-Anoskop gewährleistet das übersichtliche Legen der Tabaksbeutelnaht. Das vergrößerte Staplergehäuse des HCS33 mit größerem Fassungsvermögen ermöglicht gegenüber dem herkömmlichen Circular Stapler (SDH33) die situationsgerechte Entfernung größerer Hämorrhoidalprolapse bei gleichzeitiger Wiederherstellung des sensorischen Analkanals durch Reposition des Anoderms. Anmerkung: Am Ende der Stapler-Hämorrhoidektomoie steht die vollständige Doppel-Klammernahtreihe, die möglichst einen Abstand von 1-2 cm von der Linea dentata haben sollte, um postoperativ wenig Schmerzen zu verursachen. Das Mitfassen von Muscularis beim Legen der Tabaksbeutelnaht sollte vermieden werden, um die Elastizität des musculären Analkanals nicht einzuschränken. H. Müller-Lobeck, Leitender Arzt Abteilung Chirurgie/Koloproktologie Stiftung Deutsche Klinik für Diagnostik GmbH